Diagnosticul diferențial de stări comatoase
elevii înguste reactive la lumină
Sindromul Horner - adesea primul semn al hernia transtentorialnogo incipiente, o indicație de ocluzie a arterei carotide interne
Leziunile de mezencefal
pupile fixe de mărime medie - daunele medii ale creierului, ca urmare a transtentorialnogo hernia
Nu reacționează la lumină elevilor de mărime medie, în mod spontan schimbarea în mărime - și înfrângere zonele tectal pretectal
Infrangeri anvelope pod
PorazhenieIII nervoase
elev fixat lat pe partea afectata - rupe-cârlig hipocampului
tulburări metabolice
Îngust receptiv elevilor ușoare (numai pe baza examinării ochiului nu poate fi determinată din cauza dacă inhibarea inervație simpatic a procesului distructiv sau expunerea la preparatele farmacologice, cea mai importantă caracteristică, cu excepția celor menționate mai sus, este conservarea răspunsului pupilar la lumină cu comă metabolică aproape până la starea terminalului .
Prin urmare, siguranța elevilor de reacție la lumină în prezența semnelor de funcții depresie profunde ale creierului mezencefalic indica natura bolii metabolice)
Axioma: „violare Asymmetric funcțiilor oculomotori sub stări inconștiente însoțește adesea leziuni structurale ale creierului decât încălcări ale metabolismului său“
implicat „centru de privirea frontală“, în reglarea mișcării voluntare sau mișcări oculare rapide saccadic (zona Brodmann 8). Stimularea si un centre de ochi determină mișcarea prietenoasă a ochilor în direcția opusă, și leziuni acute ale câmpului ochi frontal determină rândul său prietenos spre vatra.
Părțile posterioare ale emisferelor cerebrale efectua reglarea Mișcările lente ale ochilor de urmărire ( „mișcări lente ale ochilor“ - o abatere buna, prietenos globii oculari care apar atunci când în urma unui subiect în mișcare, în timp ce rotirea capului atunci când ochii sunt punctul fix, precum și în timpul fazei de lentă a nistagmus) . Funcția defectuoasa a lobului parietal ( „centru de ochi parietal“) oferă buna circulație ochi de urmărire în direcția emisferei deteriorate.
Cale totală finală pentru mișcările ochilor verticale, nucleul oculomotor și bloc nervos sunt influențate fibrele caudal aranjate, următoarea compoziție în fasciculus longitudinal median și fibrele rostral aranjate se extind într-o direcție descendentă de la cortexul prin zona tectal și tegmentum. încălcări electorale ale mișcărilor oculare verticale mai des decât în domeniul podului, observate în procesele din creier medie.
Admirați Paralizie leziunile bilaterale sus observate la zona pretectal, comisura posterioară și anvelope mezencefal.
Paralizia privirea în sus și în jos se produce atunci când deteriorate anvelope părți medii și orale ale podului.
Downward paralizie privirea se produce atunci când deteriorat departamentele prerubralnyh regiunea diencefalică și mezencefal. Izolat paralizie privirea în jos este rară în cazul deteriorării nucleului interstițial rostral al fasciculus longitudinal median
Reflexe ale pleoapelor și reflexele corneene
O evaluare a secolului
La pacienții într-o stare de inconștiență, după eliberarea pleoapelor închise treptat.
Pacienții cu isterie nu se pot reproduce în mod spontan această mișcare. Lipsa de secol ton, precum și închiderea parțială a acestora, cu o parte dezvăluie o încălcare a funcției nervului facial de pe aceeași parte. rezistență Exprimate deschidere a ochilor ca deschidere rapidă a pleoapelor, sau prezența ambelor caracteristici pot fi rezultatul forței arbitrare când psihogenă indica unresponsiveness sau blefarospasm cand dezvolta boli atat structurale si metabolice cu creier.
mișcări de calificare clipește
Prezența mișcărilor spontane clipit indică faptul că formarea reticular a podului nu este deteriorat, iar semaforul clipește la sau stimuli auditivi indica caile relevante aferente de siguranță.
Investigarea reflexelor corneene
Este necesar să se evalueze atât starea pleoapelor, și poziția globilor oculari. Apariție de două sensuri de reacție, care se manifestă în pleoape închidere respingere glob ocular sus (fenomenul Bell) indică o stare funcțională normală a sistemelor localizate în capacul portbagajului midbrain (nuclei nervului III) pentru a acoperi secțiunile inferioare (VII nucleul nervului). Când deteriorarea structurii butoiului deasupra mediei secțiunilor podului (nucleul trigeminal), fenomenul Bella dispare. Păstrarea fenomenului Bella în absența închiderii ochiului indică leziuni nervilor faciali sau nuclei.
reflex Okulotsefalichesky (fenomenul de „cap și ochi papusa“)
Țineți deschide ochii pacientului se întoarse repede capul în părțile laterale. În același timp, țineți scurt capul în poziții extreme. Un răspuns pozitiv este retractia prietenos în direcția opusă a ochiului.
reflex Okulovestibulyarny (stimulare caloric)
Se injectează 120 ml de apă cu gheață în canalul auditiv extern al pacientului. testul Caloric cu apă rece ca gheața într-o persoană sănătoasă în stare de veghe va avea ca rezultat nistagmus componenta lentă care este îndreptată spre urechea stimulata si rapid - în direcția opusă. nistagmus normal este regulat, ritmică și durează timp de 2-3 minute. În timpul nistagmus globii oculari se abate ușor. Când pierderea conștienței acute care sa dezvoltat ca urmare a unor structuri cerebrale daune supratentorial sau tulburări metabolice nistagmus component rapid dispare treptat, și conduce la un ochi de rotație tonic lent spre urechea stimulata.
Încălcări ale mișcărilor oculare în timp ce statele comatoase
Înfrângerea forebrain
Mișcarea plutitoare a globilor oculari - apar în timpul conservării okulovestbulyarnyh structurilor trunculare se manifestă într-un glob ocular netede derivă orizontale.
Pareza a ochiului, ochii se uita la membrele nu paralizat, nu nistagmus - supranucleară privi paralizie, în emisfera miocardică (centre privirea parazhenie frontală).
Pareza a ochiului, ochii se uite la membrele paralizate, de multe ori nistagmus - apare cu hemoragii în creier, este un fenomen iritativ sau epileptică, înlocuit cu o privire convențională înfrângere supranucleara.
Leziunile de mezencefal
Retracția nitsagm - caracterizate prin twitching neregulată a ochiului în orbita, sa observat in leziunile anvelopelor midbrain.
Nistagmus convergent - divergent caracterizate prin mișcări lente ale globilor oculari, întrerupte de șocuri convergente rapide observate în leziunile mezencefal și pot fi combinate cu nistagmus retragere.
Deviația ochi singur jos - cu compresia zonei tectal a mezencefal, inhibarea proceselor metabolice.
ochi Raznostoyanie verticală - deteriorarea mezencefal, zona tectal interesant.
Simptom Hertwig-Magendie - glob ocular raznostoyanie orizontal și vertical, este tipic leziuni ale creierului medie antrenând zona tectal.
pod înfrângere
Plutească mișcarea glob ocular - mișcare rapidă în jos a globilor oculari și apoi va reveni la poziția sa inițială, se observă pentru leziuni brute părți caudală ale podului
Nistagmoidnye pir într-un singur ochi - apar atunci cand brut mijloc leziuni ale creierului și secțiuni inferioare ale podului.
nistagmus Sawtooth - rapidă nesodruzhestvennye mișcarea ochilor, prikotoryh un globul ocular este întors în sus și spre interior, iar celălalt - în jos și spre exterior. Dezvoltă atunci când leziunile părți caudală ale trunchiului cerebral.
ochi pareze, ochii se uită la membrele paralizate, nistagmus de multe ori - se produce atunci când leziuni ale osiei, devierea globilor oculari este mai puțin pronunțată decât cu privirea supranucleara pareza.
Axioma, „Dacă globii oculari sunt complet deviat în lateral, dar ele pot fi mutate în cealaltă parte a capului pacientului se transformă sau stimulare calorica, este aproape întotdeauna posibil pentru a fi siguri de emisfera avariată a creierului. Dacă globii oculari parțial respins, dar încercările repetate nu va lăsa să le mutați pentru linia de mijloc în direcția opusă, prejudiciul este aproape întotdeauna localizat la pod. "
Evaluarea este realizată la stimulare dureroasă (vezi. Figura)
Paratoniya - rezistența la creșterea musculară din plastic la konkchnostey mișcare pasivă, cap sau corp, se observă în partea din față a patologiei creierului.
Babinski reflex - se produce atunci când partea din față a patologiei creierului.
reacție anormală mână flexor cu extensia piciorului (dekortikatsionnaya rigiditate) - are loc atunci cand procesele supratentorial (leziuni emisferice, regiune diencefalică).
mâinile patologici răspuns extensor și picioare (rigiditate decerebrate, gormetoniya) - are loc atunci când procesele subtentorial (leziuni mezencefal, punte), sau cu progresia herniei la Process transtentorialnogo supratentorial, tulburări metabolice (hipoglicemie, coma hepatică).
mâinile extensori anormale ale reacționarii cu hipo- sau atonia picioarelor - se produce atunci când leziuni ale axului anvelopei, hernia de progresie transtentorialnogo.
Muscular atonie - daune diviziile inferioare ale podului - bulbul rahidian, hernia progresie transtentorialnogo.
COMA în diagnosticul diferențial este necesar pentru a distinge trei tipuri principale de cauze COMA:
1.SUPRATENTORIALNYE leziuni ale creierului
2.SUBTENTORIALNYE leziuni ale creierului
ÎNCĂLCĂRI 3.METABOLICHESKIE
leziuni ale creierului ca supratentorial cauza comei
1. Difuz leziune bilaterală a cortexului cerebral si materia alba fara a rupe functiile stem
2. bilateral subcortical olfactivă leziuni ale creierului
3. Procesele de volum și distructive locale din emisfere cerebrale (în cazul în care deteriorate structuri diencefalici adânci sau comprimarea secundară a transtentorialnogo hernierea adăugare rezultat).
Exista 3 tipuri principale de schimbări ale creierului supratentorial:
1. penetrații cingular - emisferei laterale
cingular gryzhevidnoe protuberanță formează un apendice durei în formă de semilună, având ca rezultat comprimarea venelor si arterelor cerebrale, în special arterei cerebrale anterioare.
2. Transtentorialnoe impactare - atunci când deplasarea în jos emisfere, în timp ce deplasarea regiunea diencefalică și mijlocul prilezhschih a creierului prin tăiere tentorial. etape succesive vezi. Fig. 18-21.
3.Vklinenie hipocampusul cârlig - un volum în cursul lobului temporal sau fosa craniana de mijloc, cârligul reliefează peste marginea galopul cerebeloasa hipocampic. O trăsătură distinctivă - un semn de simptom precoce sunt disfuncția structurilor cerebrale în afara substanței (compresia III nervoase si arterele cerebrale posterioare). etape succesive vezi. Fig. 22-23.
leziuni ale creierului ca Subtentorial cauza comei
1. Atunci când distrugerea structurilor formării reticular paramediană a trunchiului cerebral
2. Atunci când compresia structurilor parmediannyh formare reticular exterior
Există 3 opțiuni schimburi creier subtentorial:
compresie 1.Neposredstvennoe a mezencefal reticular formare și anvelope pod
2. sus incluziei transtentorialnoe - hernia top amigdalelor cerebeloase prin tăiere tentorial (de exemplu, glioamele subtentorial, neuroma acustic)
3.Directions break-down amigdalelor cerebeloase - Impaction amigdalele cerebeloase în foramen magnum (acest lucru se produce rapid de compresie SDTsi DC și moartea pacientului rapid, a modificărilor morfologice okazyvyutsya comă de dezvoltare minoră asociată cu hipoxie datorită suprimării centre extrem de importante - SDTsi DC).
La pacienții cu leziuni subtentorial distructive apare adesea pierderea imediată a cunoștinței și comă, urmată de dezvoltarea unei anumite simptome imagine de respirație, pupilară, okulovestibulyarnyh și motorii, indică în mod clar care parte a creierului initial afectata cel mai grav - tegmentum, piese rostral sau caudală a podului. Simptomatologia subtentorial leziunilor distructive caracterizate prin tulburări metabolice și difuze clare simptomatologii neurologice focale proceselor supratentorial în care la procesele supratentorial puțin pentru propagarea într-o direcție caudală dispar toate funcțiile pentru orice nivel dat al trunchiului cerebral.
comă profundă însoțită nu reacționează elevilor lumină valoarea medie și ophthalmoplegia tipuri infranuklearnogo nucleare și semne patologice de distrugere a căilor motorii lungi.
pod rostral
Nici o deteriorare a nucleului nervului oculomotor, dar există o încălcare în comportamentul fasciculus longitudinal median și căile simpatice oculare. În acest caz, există elevi foarte înguste, oftalmoplegiei internucleară, insuficienta trigemen si nervii faciali.
pod caudal
Elevii îngustate, dar poate menține un răspuns minim la mișcările oculare orizontale reflexe de lumină sunt ochii deviatie absente, cu toate acestea prietenos în sus și în jos ca arbitrare, iar la probă okulotsefalicheskoy, uneori stocate, iar în cazul în care acest tip de disociere între mișcările orizontale și verticale ochi există, aceasta indică în mod clar eșecul pod.
Pe la distrugerea PCF indică adesea mișcarea plutitoare a globilor oculari.
Leziunile de compresie în fosa craniană posterioară duc adesea la încălcări mișcările ochilor prietenoase lateral mișcări ale globilor oculari plutitoare, tulburări însoțite de vărsături și FSK.
Deoarece apariția herniei transtentorialnogo în sus comprimă zona pretectal, rezultând o deviere marcată prietenos globii oculari jos sau eșecul reflexului și abateri aleatoare glob ocular prietenos în sus. Combinația dintre coma, hiperventilație, elevii strang fixe (comprimarea podului), paralizia în sus (compresiune zona pretectal) a ochiului cu reacții vii laterale okulotsefalicheskih indică dezvoltarea unei hernia transtentorialnogo ascendent.
Motive înfrângeri subtentorial:
· Ocluzia arterei bazilare cu miocardică mezencefal sau punte (diagnostic diferențial se bazează de obicei pe rezultatele clinice - semne ale unei leziuni a mezencefalului sau podul Însoțească începutul comei, boala de la început până la dezvoltarea maximă și progresează rapid și în mod constant)
· Subdural și PCF hematoame epidurale (rar observat, tratamentul adecvat, în cele mai multe cazuri, duce la recuperare completă, din venele cerebelului, p / o și cronică)
· Sângerare primară în pod
· Sângerare în cerebel
· Cerebel miocardic acut
· Angiom anevrism și trunchiul cerebral
Metabolice, multifocale și VIOLĂRI difuze AS COMA CAUZĂ
Capacitatea de depozitare răspuns pupilar la lumina, in ciuda depresie respiratorie simultană, lipsa de răspuns la rigiditate calorice probei decerebrate sau tonusul muscular flasc sugerează o comă metabolică.
In usoare globii oculari coma metabolice rătăcească la întâmplare, dar adâncirea comei sunt instalate în poziția din față.
tulburări de mișcare 1.Nespetsificheskie: reflexele paratoniya de automatism oral, apoi decorticare, decerebration și atonie musculară.
Tulburări 2.Spetsificheskie: tremor, asterixis (bruscă tremor aripi în încheieturi), mioclonus multifocale.
Trebuie remarcat faptul că leziunile difuze metabolice sau simptome neurologice nu are clare focare, iar încălcările sunt difuze.
Anumite tulburări asemănătoare cu cineva este lipsă de reacție psihogenă. în cazul în care Sokhan reflexe de bază, dar pot apărea structural instabile ritm respiratie dezordonate, tremor, etc.
În concluzie, trebuie să subliniem importanța motive rapide diferențiere a comei pentru tratament follow-up și prognosticul pacientului.